Per TAVI (transcatheter aortic valve implantation) si intende l’impianto della valvola aortica attraverso un catetere vascolare. Questa è una metodica ormai consolidata che permette di trattare efficacemente la stenosi valvolare aortica attraverso un foro cutaneo di pochi millimetri, senza il tradizionale taglio chirurgico a cuore aperto e in assenza di circolazione extracorporea.
La TAVI viene infatti eseguita a cuore battente, nella quasi totalità dei casi in anestesia locale e blanda sedazione generale; permettendo un rapido recupero post-operatorio e una dimissione precoce.
La nuova protesi valvolare biologica viene montata su un catetere vascolare che viene posizionato a livello della valvola aortica malata attraverso l’arteria femorale (a livello dell’inguine). La nuova valvola viene quindi espansa fino a schiacciare e sostituire la “vecchia” valvola aortica degenerata.
In rari e specifici casi la TAVI può essere eseguita mediante approcci chirurgici ibridi quali attraverso l’accesso dall’arteria succlavia o direttamente dall’apice cardiaco.
Questa metodica esordita nel 2007 è ormai diffusa in tutto il mondo e ha permesso il trattamento della stenosi valvolare aortica severa dapprima nei pazienti giudicati ad alto rischio chirurgico o addirittura inoperabili secondo la tradizionale tecnica cardiochirurgica. Gli stupefacenti risultati procedurali in termini di sicurezza ed efficacia, associati alla ridotta invasività della tecnica, ne hanno permesso una diffusione mondiale esponenziale e l’estensione del trattamento anche ai pazienti a rischio chirurgico più basso. Ciò nonostante il numero di pazienti sottoposti a TAVI rimane comunque sottostimata rispetto alla reale incidenza della stenosi aortica nella popolazione generale.

Il sistema di rilascio della protesi valvolare è inserito attraverso l'aorta
Il sistema di rilascio della protesi valvolare è inserito attraverso l’aorta
La protesi valvolare viene rilasciata sopra la valvola degenerata
La protesi valvolare viene rilasciata sopra la valvola degenerata
La protesi valvolare è in posizione e ben funzionante
La protesi valvolare è in posizione e ben funzionante

Il percorso di screening pre-intervento

La valutazione multidisciplinare del paziente mediante esami clinico-strumentali dedicati (esami del sangue, elettrocardiogramma, ecocardiogramma, TAC con mezzo di contrasto) rappresenta uno snodo fondamentale per la pianificazione dell’intervento.
In particolare la TAC con mezzo di contrasto è considerato l’esame principe per la valutazione degli assi vascolari femorali, delle dimensioni della radice aortica e dell’anello valvolare al fine di scegliere la protesi valvolare più appropriata. La compilazione di riproducibili sistemi di punteggio (“score”) per la stima della fragilità e delle comorbilità del paziente, permette altresì la stratificazione del rischio operatorio.
Sulla scorta di tutti questi dati, i pazienti candidati a TAVI vengono accuratamente selezionati e valutati da un’equipe medica specializzata denominata “Heart Team” che rilascia l’indicazione medica più appropriata al trattamento del singolo paziente affetto da stenosi valvolare aortica.

L’intervento

L’intervento di TAVI consente di sostituire la valvola aortica calcifica, degenerata e ‘ristretta’ con una protesi biologica, senza bisogno di incisioni al torace. L’intervento più diffuso, ovvero di TAVI per via transfemorale, viene svolto in una sala operatoria dedicata, la sala di Emodinamica, dove è presente un sistema ad arco in grado di visualizzare il cuore da varie angolazioni e che ruota attorno al lettino. Il paziente solitamente non necessita di intubazione né di anestesia generale, ma sarà aiutato a non avvertire dolore, pur restando sveglio, con una leggera sedazione.
Prima di iniziare ci si assicura di avere un accesso venoso adeguato o se necessario viene posizionato un catetere venoso centrale che consente infusione di farmaci da una grossa vena del collo. Viene inoltre posizionato solitamente da una vena del collo o dell’inguine un pacemaker temporaneo, ovvero un piccolo tubicino connesso a un dispositivo esterno che consente di controllare i battiti cardiaci durante la procedura.

Esempio di protesi valvolare transcatetere rilasciata in posizione aortica
Esempio di protesi valvolare transcatetere rilasciata in posizione aortica

Dalla arteria dell’inguine (l’arteria femorale) tramite una piccola incisione viene introdotto un sistema in grado di rilasciare a livello del cuore, nella posizione in cui si trova la valvola ‘malata’ una protesi in grado di funzionare immediatamente, ripristinando il normale passaggio di sangue dal cuore all’aorta. Esistono varie tipologie di protesi valvolare, la cui scelta viene effettuata dall’operatore secondo le caratteristiche anatomiche e cliniche del paziente. Il sito di accesso a livello dell’inguine viene chiuso con dei punti interni ed eventualmente 1 o 2 punti esterni da rimuovere dopo qualche giorno. L’intervento dura all’incirca due ore, ma le tempistiche possono essere molto diverse a seconda delle caratteristiche del paziente.
Come ogni intervento al cuore, anche la TAVI può in una piccola percentuale di casi avere delle complicanze; le più frequenti sono solitamente le meno gravi, in particolare l’anemizzazione (che in rari casi necessita di trattamento con trasfusione di sangue), l’impianto di un pacemaker definitivo per il controllo del ritmo cardiaco o lesioni del sito di accesso. Molto meno frequenti sono complicanze gravi quali ictus, aritmie, versamento pericardico, infarto e morte. Il rischio della procedura è correlato a numerosi fattori, prevalentemente alle caratteristiche cliniche e alla storia cardiologica e medica del paziente, che prima della TAVI sarà adeguatamente informato dal curante circa il rischio potenziale per l’intervento.

Il post operatorio

Al termine dell’intervento di TAVI il paziente è solitamente già sveglio ed in grado di comunicare eventuali disturbi o necessità.
Dopo una prima fase di osservazione in prossimità della sala di emodinamica, sarà trasportato in terapia intensiva o in reparto di degenza cardiologica per proseguire il monitoraggio e il recupero.
I medici e il personale di assistenza saranno attenti a valutare l’andamento dei parametri vitali, degli esami del sangue e del ritmo cardiaco.
In un paio di giorni il paziente sarà ‘liberato’ da vari presidi, come il catetere venoso centrale eventualmente posizionato, il pacemaker temporaneo, il monitor, e se non sono insorti problemi dopo 1 o 2 giorni potrà già alzarsi dal letto e mobilizzarsi, sempre ovviamente seguendo le indicazioni dei medici.
La degenza complessiva di solito è di 4-5 giorni dall’intervento, in alcuni casi sono possibili ricoveri più brevi, mentre in altri può essere necessario qualche giorno in più di ricovero per seguire l’andamento clinico, soprattutto per i pazienti più fragili o che necessitano ulteriori trattamenti, quali l’impianto di un pacemaker definitivo.
Già dopo i primi giorni il paziente solitamente avverte di stare meglio, di avere più forza e meno fiato corto rispetto a prima; nel giro di qualche settimana tornerà alla vita quotidiana rendendosi conto di poter fare adesso attività che magari prima non era in grado di fare o di affrontarle senza sintomi come la mancanza di fiato o il dolore toracico.


Un paziente trattato con
tecnica TAVI
può essere dimesso dopo
4/5 giorni
dall’intervento non
complicato.

Ad oggi i pazienti
trattati con TAVI
sono solo il
32%
di quanti, secondo evidenze
cliniche, meriterebbero
il trattamento.